Formulaire de demande de subvention et de don

Les renseignements personnels vous concernant recueillis par Corporation AbbVie (« AbbVie ») dans le cadre de votre demande de subvention ou de don sont soumis à notre Avis de confidentialité qui décrit la manière dont AbbVie traite vos renseignements personnels et vos droits quant à la protection de vos renseignements personnels.

Veuillez entrer un nom d'entité valide * Nom de l’entité qui fait la demande *

Entrez un nom valide * Nom du demandeur *

Entrez une adresse de courriel valide * Adresse courriel du demandeur *

Entrez le nom de la rue * Rue *

Veuillez entrer la ville et la province * Ville (province)

Veuillez entrer un code postal valide * Code postal *

Veuillez entrer un numéro de téléphone valide * Téléphone *

Représentant légal autorisé à signer le contrat

Veuillez entrer un titre valide * Titre du représentant légal autorisé *

Veuillez entrer un nom valide * Titre du représentant légal autorisé *

Entrez une adresse de courriel valide * Adresse courriel du représentant légal autorisé

Registered Charity
Non-Profit Organization
Public / Government owned Healthcare Institution
Private Clinic or for profit organization

Type d'entité *

Ce champ est obligatoire et ne peut être laissé vide.

Organisme de bienfaisance enregistré * Téléphone *

Décrivez brièvement votre demande de financement (75 à 200 caractères)

des 200 caractères disponibles Ce champ est obligatoire et doit contenir au moins 75 caractères

S’agit-il d’un don? *

OUI NON

Veuillez choisir la catégorie qui correspond le mieux à votre demande parmi les trois ci-dessous :

Améliorer la prestation de soins aux patients Promouvoir l'équité en santé pour les patients Améliorer les résultats pour les patients et l'accès aux soins

Décrivez brièvement comment l'initiative affectera directement les patients. (200 caractères maximum)

des 200 caractères disponibles This field is required with minimum 75 characters

Décrivez brièvement comment l'initiative affectera directement les patients. (200 caractères maximum)

des 200 caractères disponibles This field is required with minimum 75 characters

Décrivez brièvement comment l'initiative affectera directement les patients. (200 caractères maximum)

des 200 caractères disponibles Ce champ est obligatoire et doit contenir au moins 75 caractères

Un avantage tangible est un avantage direct (légitime, quantifiable, approprié et axé sur les affaires) reçu par AbbVie.

Les avantages tangibles peuvent inclure :

Stand d’exposition ou présentoir;
Visibilité de l’entreprise (au-delà de la simple reconnaissance d’AbbVie, c’est-à-dire logo sur le site Web, matériel ou programmes de l’activité, etc.)

AbbVie recevra-t-elle un avantage tangible? *

OUI NON

$ Veuillez entrer une somme valide * Somme demandée ($CA)

Comme le contrat doit être approuvé et signé avant la date de début de votre projet, nous vous demandons de nous accorder un délai minimum de 60 jours pour le traitement de votre demande.

Si votre demande concerne une activité qui se tiendra dans moins de 60 jours, veuillez envoyer un courriel à l’adresse [email protected] pour obtenir une version PDF de ce formulaire de demande, car vous ne pourrez pas envoyer votre demande sur le site Web.

La date de début est requise * Date de début du projet *

La date de fin est requise * Date de fin du projet *

Autre secteur thérapeutique * Ce champ est obligatoire et ne peut être laissé vide.

Voici les documents qui doivent être joints à votre demande :

Lettre de demande signée et datée sur le papier à en-tête de votre organisation;
Budget détaillé;
Statut de constitution (ou tout document juridique attestant du statut juridique de votre entité).

L’absence de documents requis pourrait entraîner le refus de votre demande.

Des fonds ont-ils été sollicités auprès d’autres sources? *

OUI NON

PIÈCES JOINTES *

Veuillez téléverser un type de pièce jointe valide d’une taille maximale de 25 Mo. Si vous éprouvez toujours des difficultés, veuillez envoyer votre lettre de demande directement à [email protected].

Types de fichiers autorisés : PDF, Word, PowerPoint, Excel

En cochant cette case, le demandeur confirme qu’aucun de ses membres dirigeants n’a de conflit d'intérêts, réel ou potentiel, avec AbbVie ou Allergan. *

J’ai joint tous les documents requis (lettre de demande signée et datée sur papier à en-tête de l’organisation, budget détaillé et statut de constitution ou tout autre document juridique attestant du statut juridique de l’entité). *

Échec de la validation ReCAPTCHA

*Dans le cadre de notre engagement continu à maintenir le degré élevé d’intégrité de notre programme de subventions et de dons, nous revoyons continuellement nos critères de sélection.

Chez AbbVie au Canada, nous reconnaissons que nous vivons et travaillons sur les territoires traditionnels de nombreux peuples des Premières Nations, des Inuits et des Métis. Nous souhaitons témoigner notre respect aux peuples qui sont les gardiens originels et permanents de ces terres que nous appelons notre foyer. Nous exprimons notre gratitude pour avoir la possibilité de collaborer sur ces territoires et nous sommes profondément émus que notre travail contribue à améliorer la vie des membres de nos collectivités.

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