Formulaire de demande de clubs de lecture et de conférences en milieu hospitalier

Les renseignements personnels vous concernant recueillis par Corporation AbbVie (« AbbVie ») dans le cadre de votre demande de subvention ou de don sont soumis à l’Avis de confidentialité d’AbbVie qui décrit la manière dont AbbVie traite vos renseignements personnels et vos droits quant à la protection de vos renseignements personnels.

Veuillez entrer un nom d'entité valide * Nom de l’entité qui fait la demande *

Veuillez entrer un nom valide * Nom du demandeur *

Veuillez entrer une adresse courriel valide * Adresse courriel du demandeur *

Entrez le nom de la rue * Rue *

Veuillez entrer la ville et la province * Ville (province) *

Veuillez entrer un code postal valide * Code postal *

Veuillez entrer un numéro de téléphone valide * Téléphone *

Représentant légal autorisé à signer le contrat

Nom du représentant légal autorisé * Please enter a valid name

Veuillez entrer un titre valide * Titre du représentant légal autorisé *

Entrez une adresse de courriel valide * Please enter a valid e-mail

Organisme de bienfaisance enregistré
Organisme sans but lucratif
Établissement de soins de santé public / détenu par le gouvernement
Clinique privée ou organisme à but lucratif

Sélectionner *

Ce champ est obligatoire et ne peut être laissé vide.

Veuillez entrer un numéro de téléphone valide * Téléphone *

Décrivez brièvement votre demande de financement (75 à 200 caractères).

des 200 caractères disponibles This field is required with minimum 75 characters

$ Somme demandée ($ CA) * Veuillez entrer une somme valide

La somme doit comprendre tous les frais liés à l’activité, conformément à la ventilation détaillée du budget.

Si votre demande concerne une activité qui se tiendra dans moins de 45 jours, veuillez envoyer un courriel à l’adresse [email protected] pour obtenir une version PDF de ce formulaire de demande, car vous ne pourrez pas envoyer votre demande sur le site Web.

La date de début est requise * Date de début du projet *

La date de fin est requise * End date is required

Migraine
Psychiatry
Spasticity
Movement Disorder

Neuroscience Sub Item *

Ce champ est obligatoire et ne peut être laissé vide.

Gastroenterology
Dermatology
Rheumatology

Immunology Sub Item

Autre secteur thérapeutique * Ce champ est obligatoire et ne peut être laissé vide.

Prévoyez-vous inviter des conférenciers pour votre ou vos activités? *

OUI NON

Le lieu est-il un hôpital, une clinique ou un établissement d’enseignement? *

OUI NON

Les employés d’AbbVie peuvent-ils assister au club de lecture ou à la conférence en milieu hospitalier en tant qu’observateurs? *

OUI NON

Nom du représentant d’AbbVie (s’il est connu)

Des fonds ont-ils été sollicités auprès d’autres sources? *

OUI NON

Voici les documents qui doivent être joints à votre demande :

■ Lettre de demande signée et datée sur le papier à en-tête de votre organisation, incluant les objectifs, l'ordre du jour et le nombre d’activités;
■ Budget détaillé;
■ Statut de constitution (ou tout document juridique attestant du statut juridique de votre entité).

L’absence de documents requis pourrait entraîner le refus de votre demande.

PIÈCES JOINTES *

Veuillez téléverser un type de pièce jointe valide d’une taille maximale de 25 Mo. Si vous éprouvez toujours des difficultés, veuillez envoyer votre lettre de demande directement à [email protected].

Types de fichiers autorisés : PDF, Word, PowerPoint, Excel

En cochant cette case, le demandeur confirme qu’aucun de ses membres dirigeants n’a de conflit d'intérêts, réel ou potentiel, avec AbbVie ou Allergan. *

J’ai joint tous les documents requis (lettre de demande signée et datée sur papier à en-tête de l’organisation, budget détaillé et statut de constitution ou tout autre document juridique attestant du statut juridique de l’entité). *

Recaptcha validation failed

*Dans le cadre de notre engagement continu à maintenir le degré élevé d’intégrité de notre programme de subventions et de dons, nous revoyons continuellement nos critères de sélection.

Chez AbbVie au Canada, nous reconnaissons que nous vivons et travaillons sur les territoires traditionnels de nombreux peuples des Premières Nations, des Inuits et des Métis. Nous souhaitons témoigner notre respect aux peuples qui sont les gardiens originels et permanents de ces terres que nous appelons notre foyer. Nous exprimons notre gratitude pour avoir la possibilité de collaborer sur ces territoires et nous sommes profondément émus que notre travail contribue à améliorer la vie des membres de nos collectivités.

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